[Klatskin tumors-differentiated surgical treatment].

Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags …sind Sie über die Epidemiologie und Charakteristika von Klatskin-Tumoren informiert,

können Sie den interdisziplinären Diagnostikalgorithmus erläutern,

wissen Sie um die Wichtigkeit der biliären Dekompression und die verschiedenen Möglichkeiten der Galleableitungen,

kennen Sie die Vielzahl der unterschiedlichen Resektionsstrategien,

können Sie die Komplexität der Erzielung einer R0-Resektion beurteilen.

Definition, Terminologie, Einteilung und Klassifikation
Die Erstbeschreibung dieser Tumorentität geht auf William A. Altemeier zurück, der 1957 „ein sklerosierendes Karzinom der größeren intrahepatischen Gallengänge“ beschrieb [1]. Eine weitere Charakterisierung erfolgte dann 1965 in der Publikation „Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis“ von Gerald KlatskinGerald Klatskin
[2]. Nach ihm ist dieser Tumor bis heute benannt.
Bei den sog. Klatskin-Tumoren handelt es sich in der aktuellen Definition (TNM-Klassifikation 8. Auflage, ICDICD
[International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems]-Schlüssel C24.0) um „Karzinome der extrahepatischen Gallengänge in perihilärer Lokalisation, eingeschlossen Tumoren, die vom Ductus hepaticus dexter, sinister und communis ausgehen“. Damit können die Begriffe „Klatskin-Tumor“ und „perihiläres Cholangiokarzinom“„perihiläres Cholangiokarzinom“
als synonym angesehen werden. Die Klatskin-Tumoren grenzen sich in ihrer Lokalisation an den Gallengängen also von den proximal gelegenen, intrahepatischen Cholangiokarzinomen vom sog. „Large-duct“- und „Small-duct“-Typ und den distal gelegenen Karzinomen der extrahepatischen Gallenwege ab.
Im klinischen Alltag erfolgt die Einteilung der Klatskin-Tumoren üblicherweise nach der Bismuth-Corlette-KlassifikationBismuth-Corlette-Klassifikation
, die auf der LängsausdehnungLängsausdehnung
des Tumors im Gallengangssystem basiert und vier Typen unterscheidet (Abb. 1; [3, 4]). Damit gelingt es der Bismuth-Corlette-Klassifikation, eine anatomisch recht komplexe Tumorsituation auch hinsichtlich der chirurgischen Behandlungsstrategie relativ einfach darzustellen. Eine Berücksichtigung von Gefäß- oder Leberparenchyminfiltration erfolgt in dieser Einteilung jedoch nicht, was ihre Aussagekraft hinsichtlich der Resektabilität limitiert.

Ätiologie, Epidemiologie und Risikofaktoren
Bei Klatskin-Tumoren handelt es sich um eine seltene Tumorentitätseltene Tumorentität
. In Deutschland wurden im Jahr 2020 etwa 350 Fälle diagnostiziert [5]. Zu etwa 50 % treten mäßig bis gut differenzierte Adenokarzinome vom pankreatobiliären Typ auf, intestinale oder hepatoide Wachstumsmuster wie auch Plattenepithelkarzinome oder adenosquamöse Karzinome kommen vor. Pathogenetisch wird eine Dysplasie-Karzinom-Sequenz auf dem Boden einer biliären intraepithelialen Neoplasiebiliären intraepithelialen Neoplasie
(BilIN) oder einer intraduktalen papillären Neoplasie der Gallenwege (IPNB) als Grundlage der malignen Transformation des GallengangsepithelsTransformation des Gallengangsepithels
angenommen. Bei etwa 50 % der Klatskin-Tumoren finden sich p53-Mutationen, gefolgt von KRAS-Mutationen in 20–30 % sowie MDM2-Amplifikationen in etwas mehr als 10 % der Fälle [6]. Molekular unterscheiden sich damit Klatskin-Tumoren von den intrahepatischen Cholangiokarzinomen, die häufig therapierelevante BRAF-, FGFR2- oder IDH1/2-Alterationen aufweisen [6, 7].
Zu den Risikofaktoren zählen u. a. chronische Cholangitidenchronische Cholangitiden
, intraduktale Gallensteine, Choledochuszysten bzw. angeborene Gallengangsanomalien wie das Caroli-Syndrom, zudem auch Diabetes und Rauchen. Bei jüngeren Patienten ist das Karzinom häufig mit einer primär sklerosierenden Cholangitisprimär sklerosierenden Cholangitis
(PSC) assoziiert [8]. In Asien kommt als relevanter Risikofaktor eine Infektion mit endemischen Parasiten vor (Clonorchis sinensis).
Das Tumorwachstum erfolgt typischerweise diffus infiltrierend und breitet sich longitudinal entlang der Gallenwege sowohl nach proximal als auch nach distal aus. Ein häufiges Phänomen ist die diskontinuierliche Tumorausbreitung in Form sog. „skip lesions“„skip lesions“
. Charakterisierend für ein invasives Karzinom ist die Infiltration des periduktalen Bindegewebes des Ligamentum hepatoduodenale in Richtung Leber, sodass selbst bei kleinen Tumoren bereits eine LeberinfiltrationLeberinfiltration
vorliegen kann [9]. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weisen etwa 50 % der Patienten mit resektablen Klatskin-Tumoren regionäre Lymphknotenmetastasenregionäre Lymphknotenmetastasen
und über 80 % der Patienten eine PerineuralscheideninfiltrationPerineuralscheideninfiltration
auf [10]. Letztere geht mit einem vorwiegend hepatofugal gerichteten Tumorwachstums einher. Hämatogene Fernmetastasen treten hingegen vergleichsweise spät auf. Früher und häufiger kommt es zu intrahepatischen oder peritonealen Metastasen [9].

Merke

Ein häufiges Phänomen ist die diskontinuierliche Tumorausbreitung in Form sog. „skip lesions“.

Eine frühzeitige Infiltration der periduktalen Bindegewebsstrukturen ist charakteristisch mit der Folge eines raschen Tumorwachstums in Richtung der Leber.

Die Infiltration der Perineuralscheiden und der Lymphgefäße geht mit einer überwiegend hepatofugalen Tumordissemination einher.

Klinische Präsentation und Diagnostik
Die klinische Symptomatik wird durch die CholestaseCholestase
bestimmt. Neben einem Ikterus und den damit verbundenen Folgeerscheinungen wie Pruritus, acholischen Stuhlgängen und dunklem Urin kann es zu Gewichtsverlust und unspezifischen Oberbauchbeschwerden kommen.

Diagnostik
Die Diagnostik bei Verdacht auf einen Klatskin-Tumor zielt auf eine differenzialdiagnostische Abgrenzung sowie auf ein bestmögliches Staging hinsichtlich lokaler TumorausdehnungTumorausdehnung
und möglicher MetastasierungMetastasierung
ab. Einige der hierbei zur Verfügung stehenden diagnostischen Methoden haben zugleich auch Bedeutung für interventionelle Therapieansätze sowie Einfluss auf das operative Vorgehen. Daher sollte das diagnostische Prozedere unbedingt interdisziplinär abgestimmt werden.
Neben der SonographieSonographie
als Basisdiagnostik kommen primär die triphasische Computertomographietriphasische Computertomographie
(CT) sowie die Magnetresonanztomographie (MRT) mit Cholangiopankreatikographie (MRCP) als nichtinvasive Verfahren zum Einsatz (Abb. 2). Insbesondere MRT und MRCPMRT und MRCP
ermöglichen oft eine Darstellung der biliären Anatomie und können, wenn auch nicht immer präzise, aber zumindest ungefähr die proximale und distale Ausdehnung der tumorbedingten Stenosierung zeigen. Die direkte Cholangiographie im Rahmen der endoskopisch-retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCPERCP
) ist hinsichtlich der Beurteilung der biliären Tumorausdehnung der MRT/MRCP unterlegen [11]. Die ERC hat den Vorteil der gleichzeitigen StenteinlageStenteinlage
zur Gallengangsdekompression, geht allerdings dann auch mit einer bakteriellen Kontamination der Gallenwege einher [12].
Die CT von Thorax und AbdomenCT von Thorax und Abdomen
ermöglicht ein adäquates Staging hinsichtlich FernmetastasierungFernmetastasierung
und auch möglicher Gefäßbeteiligung im Leberhilus. Eine exakte Beurteilung der duktalen Tumorausdehnung ist meist nicht möglich. Die Staginglaparoskopie zur Beurteilung der lokalen Resektabilität wird nicht mehr routinemäßig empfohlen.
Eine bioptische Sicherungbioptische Sicherung
mittels ERCP oder perkutan transhepatischer Cholangiographie (PTC) ist nicht obligat und zeigt nur eine moderate Sensitivität und Spezifität (70 und 75 %). Aufgrund der typischen Charakteristik pankreatobiliärer Tumoren mit ausgeprägter Stromadesmoplasie und nur geringem Tumorzellgehalt können bei kleinen Biopsien oft nicht ausreichend Tumorzellen erfasst werden, was die histologische Diagnosesicherung erschwert. Bei klinisch hinreichendem Verdacht ist somit die Operation auch ohne vorherige histologische Sicherung indiziert [12, 13, 14].
Erhöhte CA-19‑9CA-19‑9
(Carbohydrate-Antigen-19-9)- und/oder CEACEA
(karzinoembryonales Antigen)-Werte bei der Diagnose sind mit einem höheren Risiko für eine disseminierte, lokal fortgeschrittene und metastasierte Erkrankung assoziiert [13, 14].
Differenzialdiagnostisch kommen bei einer Lokalisation der biliären Obstruktion im Leberhilus neben (fortgeschrittenen) Karzinomen des Ductus cysticus oder oberen Choledochus (Karzinom des mittleren Gallengangsdrittels) auch seltene Vorläuferläsionen von Gallengangskarzinomen wie IPBM (intraduktale papilläre biliäre Neoplasien), aber auch nichtneoplastische Veränderungen (PSC, IgG4-assoziierte Cholangiopathie) bzw. gutartige Strikturen der Gallenwege in Betracht. Diese können wie Klatskin-Tumoren imponieren („Klatskin-mimicking lesions“„Klatskin-mimicking lesions“
) und treten klinisch in etwa 10–15 % der Fälle auf. Eine IPNB stellt eine klare Operationsindikation dar, IgG4-assoziierte Läsionen dagegen nicht [13, 14].

Biliäre Dekompression
Der Entlastung der Gallenwege kommt in vielerlei Hinsicht eine entscheidende Bedeutung zu. Neben SymptomlinderungSymptomlinderung
und Behandlung akuter, mitunter lebensbedrohlicher Cholangitiden ist insbesondere präoperativ die Dekompression der Gallenwege essenziell, um die RegenerationsfähigkeitRegenerationsfähigkeit
der Leber nach ausgedehnter Resektion zu verbessern und somit das Risiko eines postoperativen Leberversagens zu reduzieren [12, 14].
Als Verfahren stehen hierfür in erster Linie die ERCP mit StenteinlageERCP mit Stenteinlage
sowie die PTCD zur Verfügung. Vorteil des endoskopischen Stentings via ERC ist die interne Ableitung der Galle und somit Vermeidung eines Gallensäureverlusts und den damit verbundenen Folgen wie Malabsorption und Dehydration (enterohepatischer Kreislauf; [13]). Nachteilig ist die bakterielle Kontaminationbakterielle Kontamination
der Gallengänge und die damit einhergehende Erhöhung der infektiösen Komplikationsraten wie Cholangitis, speziell, wenn nicht alle kontrastierten Gallengänge auch drainiert werden können. Zudem besteht das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis [12, 14].
Im Gegensatz zur ERCP geht die Anlage einer PTCDPTCD
nicht mit einer bakteriellen Kontamination einher. Sie bietet zudem eine bessere Beurteilung der proximalen duktalen Tumorausdehnung, nachteilig ist jedoch die biliäre Entlastung nach extrakorporal. Im Verlauf kann auf eine sog. Yamakawa-DrainageYamakawa-Drainage
gewechselt werden, welche einen enteralen Abfluss in das Duodenum ermöglicht (dabei wird die Papille passiert, was mit dem Risiko der bakteriellen Kontamination der Gallenwege einhergeht). Häufig sind für eine effektive biliäre Dekompression mehrere PTCD notwendig (Abb. 3). Aufgrund einer hohen Inzidenz von Stichkanalmetastasen (bis zu 5 %) wurde in einigen asiatischen Zentren die PTCD zugunsten der internen Drainage via nasobiliärer Sondenasobiliärer Sonde
verlassen [15, 16]. Diese bietet zusätzlich die Möglichkeit der Gallengangsirrigation, ist jedoch für die Patienten wenig komfortabel.
Es gibt erste Hinweise, dass die perkutane Anlage eines supraampullären Stentssupraampullären Stents
, welcher ausschließlich in den Gallenwegen zu liegen kommt und nicht bis in das Duodenum ragt, mit einer geringeren Rate an bakteriellen Infektionen einhergeht, da bei seiner Applikation die Papilla Vateri intakt bleibt und somit das Risiko für aszendierende Infektionen verringert wird. Dies wird aktuell in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) untersucht [17].
Letztlich kann keine eindeutige Empfehlung gegeben werden, welches Verfahren zur Entlastung der Gallenwege und Ableitung genutzt werden sollte. Hier spielt die Erfahrung und KompetenzErfahrung und Kompetenz
in den Kliniken mit den jeweiligen Verfahren eine entscheidende Rolle [12, 14]. Konsens besteht jedoch in der Durchführung der Entlastung erst nach vorheriger hochauflösender Schnittbildgebunghochauflösender Schnittbildgebung
, um Stent- oder PTCD-assoziierte Artefakte für eine Resektionsplanung zu vermeiden.

Merke

Das diagnostische Prozedere sollte interdisziplinär abgestimmt werden.

Der Entlastung der Gallenwege kommt eine entscheidende Bedeutung zu sowohl in der rein palliativen Situation als auch präoperativ, um das perioperative Risiko eines Posthepatektomieleberversagens zu reduzieren.

Im eigenen Vorgehen wird, sofern keine Cholangitis vorliegt, vor einer geplanten rechtsseitigen Leberresektion präoperativ ein Bilirubinwert möglichst < 51,3 μmol/l angestrebt. Vor einer geplanten linksseitigen Resektion werden höhere Bilirubinwert von bis zu 119,7 oder 136,8 μmol/l toleriert.

Präoperative Evaluation und Beurteilung der Resektabilität
Die präoperative Einschätzung der Resektabilität gestaltet sich oft schwierig, da die Tumorausdehnung v. a. nach proximal sowie auch mögliche Gefäßbeteiligungen im Leberhilus selbst unter Anwendung moderner Bildgebungsverfahren inklusive CT, MRCP, ERCP und PTCD meistens nur unsicher zu beurteilen sind. Bei gegebener allgemeiner Operabilität und dem fehlenden Nachweis von Fernmetastasen ist daher eine chirurgische Explorationchirurgische Exploration
erforderlich, um die Resektabilität abschließend zu beurteilen. Dabei muss eine hohe Rate an explorativen Laparotomien in Kauf genommen werden (zwischen 20–50 %; [14]). Ob neue Verfahren wie etwa eine virtuelle 3‑D-Rekonstruktion3‑D-Rekonstruktion
oder ein 3‑D-Druck die präoperative Beurteilung der Resektabilität und die Planung der Operation verbessern, ist Gegenstand aktueller klinischer Untersuchungen ([18, 19]; Abb. 4).
Vereinfacht ausgedrückt liegt Resektabilität vor, wenn nach Entfernung des Tumors ein ausreichend großer, gut vaskularisierter Leberrest („future liver remnant“„future liver remnant“
, FLR) mit einem oder mehreren tumorfreien Gallengangsostien vorliegt, die an eine Jejunumschlinge anastomosiert werden können.
Orientierende Kriterien für Irresektabilität (Ausnahmen sind möglich) sind in Tab. 1 wiedergegeben.
Die Rate an PosthepatektomieleberversagenPosthepatektomieleberversagen
ist nach Resektion eines Klatskin-Tumors vergleichsweise hoch [20, 21]. Daher spielt die Beurteilung der LeberfunktionLeberfunktion
neben der Einschätzung der chirurgischen Resektabilität eine entscheidende Rolle. Eine präoperative Volumetrie von Leber und des FLR ist obligat. Darüber hinaus können je nach Verfügbarkeit und individueller Präferenz verschiedene Funktionstests zur Anwendung kommen wie Indocyaningrün(ICG)-Clearance, 13C‑Metacetin-Verstoffwechselung und Leberszintigraphie etc. [14].
Einem nicht ausreichenden Restlebervolumen kann durch präoperative Konditionierungpräoperative Konditionierung
, z. B. durch eine portalvenöse oder lebervenöse Embolisation (PVEPVE
bzw. HVEHVE
) bzw. beidem begegnet werden. Die PVE ist nachweislich sicher durchführbar und erhöht die Resektabilitätsrate [22]. Zu beachten ist dabei, dass nicht selten erst intraoperativ entschieden werden kann, welche Leberseite reseziert werden muss. Eine intraoperative Strategieänderung kann durch eine vorherige PVE oder HVE unmöglich werden [23].

Merke

Die Resektabilität von Klatskin-Tumoren ist präoperativ sehr schwierig zu beurteilen.

Chirurgische Therapie

R0-Resektion und Sicherheitsabstände
Die R0-Resektion ist das primäre Ziel der chirurgischen Therapie. Dies umfasst die vollständige Entfernung sowohl des Primärtumors (proximale, distale und zirkumferenzielle Tumorfreiheit) als auch des regionären Lymphabstromgebietes [10, 24, 25, 26]. Die Resektion des Primärtumors besteht in aller Regel aus einer Resektion der HepatikusgabelResektion der Hepatikusgabel
en bloc mit dem rechten oder linken Leberlappen. Zudem ist häufig auch eine Resektion und Rekonstruktion der PfortaderPfortader
, seltener der LeberarterieLeberarterie
erforderlich. Die Operationen sind technisch meist sehr anspruchsvoll. Ein Problem ist die selbst intraoperativ schlechte Abgrenzbarkeit der longitudinalen Tumorausbreitung, was das Risiko einer akzidentiellen Tumoreröffnungakzidentiellen Tumoreröffnung
während der Resektion erhöht. Zudem schränkt das diskontinuierliche Tumorwachstum die Aussagekraft der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung etwas ein. Daher kann es trotz eines makroskopisch ausreichenden Sicherheitsabstands und Tumorfreiheit im Schnellschnitt aufgrund der häufigen PerineuralscheideninfiltrationenPerineuralscheideninfiltrationen
in der endgültigen Histologie zu einer R1-Situation kommen. Ein unzureichender distaler Sicherheitsabstand kann durch eine partielle Duodenopankreatektomiepartielle Duodenopankreatektomie
erweitert werden, allerdings auf Kosten einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität [10, 24, 25, 26].
Das erforderliche Resektionsausmaß wird durch das WachstumsmusterWachstumsmuster
der Tumoren bestimmt. Studien zeigen, dass die Tumorausläufer einschließlich „skip lesions“ nur selten über 1 cm nach distal und proximal des Haupttumors hinausgehen [10]. Theoretisch sollte daher ein SicherheitsabstandSicherheitsabstand
von 1 cm angestrebt werden, was aber proximal zur Leber hin, mit einigen Ausnahmen wie z. B. der erweiterten Hemihepatektomie rechts (Trisektorektomie rechts), praktisch nicht möglich ist [27]. Bei der TrisektorektomieTrisektorektomie
rechts kann aufgrund des im Vergleich zum Ductus hepaticus dexter deutlich längeren extrahepatischen Verlaufs des Ductus hepaticus sinister unter Umständen ein großer duktaler Sicherheitsabstand erhalten werden. Allerdings beträgt bei dieser Resektion der FLR häufig nur etwa 20–30 %. Daher ist in diesen Fällen eine Präkonditionierung in aller Regel angezeigt.

Resektionstechniken
Das Spektrum der operativen Eingriffe reicht von alleinigen Hepatikusgabelresektionen über Kombinationen von Gallengangs- und Leberresektionen unterschiedlichen Ausmaßes (mit oder ohne Gefäßresektionen) bis hin zur Lebertransplantation (Abb. 5).

Ausmaß der Leberresektion
Da zum Zeitpunkt der Diagnose die Tumoren meist fortgeschritten sind, erfordert die Resektion eines Klatskin-Tumors in aller Regel die Entfernung der Hepatikusgabel en bloc mit einer Leberteilresektion [10, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]. Dabei werden Art und Ausmaß der Leberresektion (meistens Hemihepatektomie rechts oder links, ggf. erweitert) von der WachstumscharakteristikWachstumscharakteristik
des Tumors bestimmt. In einigen Fällen besteht intraoperativ die Möglichkeit zu wählen, welchen Leberlappen man entfernt bzw. erhält. Es gibt eine kontrovers geführte Diskussion, ob in diesen Fällen eine Rechts- oder LinksresektionRechts- oder Linksresektion
bzw. die erweiterte Hemihepatektomie bzw. TrisektorektomieHemihepatektomie bzw. Trisektorektomie
links oder rechts das geeignetere Verfahren ist (Abb. 6; [28, 29]). Die größten Sicherheitsabstände longitudinal und lateral werden in der Regel bei der erweiterten Hemihepatektomie rechts aufgrund der für eine Resektion günstigeren biliären Anatomie linksseitig erreicht. Zudem ist bei dieser Operation mit zusätzlicher Pfortaderresektion eine „No-touch“-Technik„No-touch“-Technik
im Leberhilus möglich (Abb. 7 und 8; [27, 30]). Allerdings zeigen Daten aus der Literatur, dass eine routinemäßige Resektion der Pfortadergabel und Anlage einer End-zu-End-Anastomose keinen prognostischen Vorteil erbringt [31]. Resektionen und Rekonstruktionen der Pfortader und ihrer Hauptstämme und/oder der Arteria hepatica communis bzw. dextra/sinistra sind technisch anspruchsvoll, grundsätzlich aber auch bei Tumorinvasion mit gutem Outcome durchführbar [32].
Eine 2024 publizierte große multizentrische Studie mit n = 2065 Patienten zeigte mit 18 % vs. 9 % eine deutlich höhere 90-Tage-Mortalität90-Tage-Mortalität
für die Hemihepatektomie bzw. Trisektorektomie rechts (17 % bzw. 19 %) im Vergleich zur Hemihepatektomie/Trisektorektomie (8 % bzw. 11 %) links (OR 2,61, p < 0,001; [33]). Nachteilig bei der Hemihepatektomie links und auch der erweiterten Hemihepatektomie links ist die anatomische Lagebeziehung der hilären Strukturen. Da die rechte Leberarterie im Leberhilus in der Regel den Gallengang unterkreuzt und zwischen Hepatikusgabel und Pfortader verläuft, ist diese oft tumorinfiltriert. In diesem Fall erfordert eine radikale Linksresektion eine Segmentresektion und Rekonstruktion der A. hepatica dextra [32]. In einigen Fällen ist auch eine zentrale Leberresektion im Sinne einer Mesohepatektomie möglich (Abb. 9).
Nota bene! – Auch Bismuth-Typ-IV-TumorenBismuth-Typ-IV-Tumoren
sind technisch resektabel. Die Resektion ist anspruchsvoll und erfordert häufig (bis zu etwa 50 %) eine vaskuläre Resektion/Rekonstruktion. Die Ergebnisse der Resektion von Bismuth-IV-Tumoren sind hinsichtlich perioperativer Komplikationsrate und Langzeitergebnissen vergleichbar der Resektion von Typ-II/III-Tumoren [34, 35].

Segment-1-Resektion
Die Inzidenz einer Mitbeteiligung des Segment-1-Gallengangs wird zwischen 31–98 % beschrieben. Der Lobus caudatusLobus caudatus
(Segment 1) sollte daher nach Möglichkeit immer entfernt werden. Eine Metaanalyse von Yang et al. zeigte, dass bei einer vergleichbaren perioperativen Mortalität (4,51 % vs. 4,76 %) die Radikalität der Resektion um 24,5 % gesteigert werden konnte [36]. Dies gilt insbesondere für Bismuth-Typ III/IV-Tumoren.

Parenchymsparende Resektionen
Da größere Resektionen nach wie vor mit einer nicht unerheblichen Morbidität und auch Mortalität einhergehen, werden alternativ auch parenchymsparende Operationen diskutiert, wenn dies seitens der Tumorausdehnung möglich ist.
Die zentrale Leberresektion (MesohepatektomieMesohepatektomie
) beinhaltet die Entfernung der mittleren Lebersegmente 1/4a/b/5/8 unter Erhalt der beiden lateralen Sektoren bzw. Doppelsegmente 6/7 und 2/3. Bei der sog. Taj-Mahal-TechnikTaj-Mahal-Technik
werden nur der Lobus caudatus und die beiden inferioren mittleren Segmente 4b/5 reseziert. Bei konsequenter Umsetzung gewährleisten parenchymsparende Leberresektionen ähnliche Sicherheitsabstände wie erweiterte Resektionen [37]. Nachteilig ist die aufwendige Hilusdissektionaufwendige Hilusdissektion
, um die Arterien- und Pfortaderstämme beider Seiten erhalten zu können. Zudem kann eine Vielzahl an biliären Anastomosen erforderlich sein.

Isolierte Hepatikusgabelresektion
Die isolierte Hepatikusgabelresektion kann bei einem Klatskin-Tumor Typ IKlatskin-Tumor Typ I
nach Bismuth-Corlette in Einzelfällen ausreichen, gelegentlich sogar auch bei Typ II–III, sehr selten bei Typ IV. Sie ist mit einer vergleichsweise niedrigen Morbidität und Mortalität verbunden. Allerdings sind die proximalen Sicherheitsabstände in der Regel minimal, was die onkologische Radikalität der Resektion einschränkt. Dennoch hat die isolierte Hepatikusgabelresektion einen Stellenwert, insbesondere bei Patienten, die aufgrund von VorerkrankungenVorerkrankungen
nicht für eine ausgedehnte Resektion geeignet sind.

ALPPS-Verfahren
Bei Klatskin-Tumoren ist das ALPPS-Verfahren („associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy“) aufgrund der Gefahr an Galleleckagen und Infektionen nach Schritt 1 mit einer sehr hohen Komplikationsratehohen Komplikationsrate
verbunden. Ein erster Report aus dem ALPPS-Register beschrieb sehr hohe Mortalitätsraten [38]. Allerdings waren diese Daten überwiegend aus Zentren mit geringer Erfahrung mit dem ALPPS-Verfahren. Zudem wurden bei den initialen ALPPS wesentliche Aspekte der Chirurgie der Klatskin-Tumoren nicht beachtet [39]. In einer kürzlich veröffentlichten multizentrischen Arbeit konnten Balci et al. zeigen, dass bei sorgfältiger Selektionsorgfältiger Selektion
und präziser Durchführung das ALPPS-Verfahren mit keiner höheren Mortalität einhergeht als sonstige erweiterte Resektionen. Dennoch sollte das Verfahren nur in seltenen Fällen in hochspezialisierten Zentren zur Anwendung kommen [40].

Merke

Die Resektion eines Klatskin-Tumors erfordert in aller Regel die Resektion der Hepatikusgabel en bloc mit einer Leberteilresektion. Das Lebersegment 1 (Lobus caudatus) sollte, wenn möglich, immer mitreseziert werden.

Ein Bismuth-Typ-IV-Tumor stellt keine generelle Kontraindikation zur Resektion dar.

Ausmaß der Lymphadenektomie
Die Lymphangioinvasion und Lymphknotenmetastasierung ist ein starker prognostischer Faktor für das Überleben bei Klatskin-Tumoren [41, 42]. Eine regionale Lymphadenektomieregionale Lymphadenektomie
, welche die Lymphknoten des Ligamentum hepatoduodenale (Station 12) sowie entlang der A. hepatica communis (Station 8) und hinter des Pankreaskopfes (Station 13a) umfasst und mindestens 5 Lymphknoten beinhaltet, wird zur angemessenen Stadienbestimmung empfohlen [43]. Eine erweiterte Lymphadenektomieerweiterte Lymphadenektomie
, z. B. die Entfernung der interaortokavalen Lymphknoten, geht bisherigen Daten zufolge nicht mit einer Prognoseverbesserung einher [43].

Minimal-invasive Verfahren
Aufgrund der vorab beschriebenen chirurgischen Komplexität der Erkrankung sind minimal-invasive Verfahren bisher noch nicht in der klinischen Routine etabliert. Eine Analyse von Beradi et al. hat 18 Fallserien mit 372 Patienten seit dem Jahr 2000 identifiziert [44]. Leider waren die Studien alle von schlechter Qualität und nur ca. die Hälfte berichtete Langzeitergebnisse. In Einzelfällen erscheint ein minimal-invasives Verfahren jedoch möglich. In letzter Zeit mehren sich die Berichte über erfolgreiche robotische Operationenrobotische Operationen
in sorgfältig ausgewählten Fällen [45, 46, 47].

Lebertransplantation
Auch wenn in Deutschland aufgrund des Organmangels eine Erweiterung der Indikation zur Lebertransplantation derzeit nicht realistisch erscheint, hat sich dieses Verfahren in anderen Ländern als standardisierte Therapieoptionstandardisierte Therapieoption
für hochselektierte Patienten mit Klatskin-Tumor etabliert.
Die Mayo-KlinikMayo-Klinik
(USA) entwickelte ein strenges TransplantationsprotokollTransplantationsprotokoll
, mit dem ein langfristiges Überleben erreicht werden konnte [48]. Das neoadjuvante Protokoll besteht aus einer Kombination von Strahlentherapie (45 Gy, ggf. intraluminale Brachytherapie) und Chemotherapie (5-Fluorouracil [5-FU], gefolgt von Capecitabin). Die Einschlusskriterien, die sog. Mayo-Kriterien, sind in Tab. 2 aufgelistet. Obwohl nur 60 % der Patienten tatsächlich transplantiert wurden, ergab die Intention-to-treat-Analyse ein 1‑, 5‑ und 10-Jahres-Überleben von 80 %, 51 % und 46 %. Diese exzellenten Langzeitergebnisseexzellenten Langzeitergebnisse
, aber auch die Drop-out-Rate von Patienten mit Progress unter neoadjuvanter Therapie wurden durch weitere Studien bestätigt [49, 50]. In Deutschland läuft aktuell eine Studie zur Rolle der Lebertransplantation bei Klatskin-Tumoren (pro-duct002; DRKS00013276).

Merke

In bestimmten Fällen können durch eine Lebertransplantation sehr gute Langzeitergebnisse erreicht werden.

Ergebnisse der chirurgischen Therapie
Die Resektion stellt nach wie vor die zentrale Therapie für den kurativen Behandlungsansatz dar. Die wichtigsten Prädiktoren für das Überleben sind tumorfreie Resektionsrändertumorfreie Resektionsränder
, Anzahl der befallenen Lymphknoten sowie der Differenzierungsgrad. Weitere Faktoren, die mit einem schlechteren Gesamtüberleben assoziiert sind, sind eine schlechte Tumordifferenzierung (G3/G4), eine Perineuralscheideninfiltration und eine vaskuläre Invasion [30, 31].

Perioperative Chemotherapie
Aufgrund des hohen Rezidivrisikos sollte Patienten sowohl nach R0- als auch R1-Resektion eine adjuvante Chemotherapieadjuvante Chemotherapie
angeboten werden. Hier hat sich bisher als Adjuvans eine Behandlung mit CapecitabinCapecitabin
etabliert. Die Empfehlungen basieren auf der BILCAP-Studie, wobei die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden müssen, da sich in dieser Studie ein Überlebensvorteil lediglich in der Per-protocol-Analyse gezeigt hat [51]. Dagegen konnten die PRODIGE 12- oder BCAT-Studie keinen Überlebensvorteil nach adjuvanter Therapie mit anderen Kombinationen von Chemotherapeutika zeigen [52, 53]. Aktuell gibt es keine Evidenzkeine Evidenz
für eine neoadjuvante Therapie. Diese sollte daher ausschließlich im Rahmen von Studien Anwendung finden. Zu bedenken ist, dass die hierfür in aller Regel notwendige vorherige histologische Sicherung beim Klatskin-Tumor mitunter sehr schwierig sein kann.
Es gibt allerdings erste Berichte, dass es bei initial irresektablen Klatskin-Tumoren nach Chemotherapie in Kombination mit Checkpoint-InhibitorenCheckpoint-Inhibitoren
zu einem DownsizingDownsizing
mit sekundärer Resektabilität kommen kann [54]. Dies erscheint eine hoffnungsvolle Möglichkeit, die Resektionsraten zukünftig zu steigern.

Merke

Als adjuvante Therapie ist Capecitabin etabliert.

Fazit für die Praxis

Klatskin-Tumoren stellen hohe Anforderungen in Diagnostik und Therapie an das interdisziplinäre Behandlungsteam.

Die besondere anatomische Lokalisation der Tumoren mit unmittelbarer Nähe zu Leberarterie und Pfortader schränkt die Übertragbarkeit der Prinzipien der onkologischen Chirurgie ein.

Eine hohe Rate an Explorationen zur Klärung der Resektabilität muss in Kauf genommen werden.

Die auch intraoperativ schwierige Abgrenzbarkeit der Tumoren verlangt frühzeitig eine Entscheidung zur Resektion und erklärt die hohe Rate an R1-Resektionen.

R0-Resektionen können in der Regel nur durch ausgedehnte Leberresektionen erreicht werden.